Ангионевротический отек
При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи ангионевротического отека лица и шеи, в том числе у 0,1% больных, получавших хинаприл. При появлении гортанного свиста или ангионевротического отека лица, языка или голосовой щели препарат Аккузид® следует немедленно отменить. Пациенту необходимо назначить адекватное лечение и наблюдать его до исчезновения симптомов отека. Отек лица и губ обычно проходит без лечения. Для уменьшения симптомов могут применяться антигистаминные средства. Ангионевротический отек с вовлечением гортани может привести к летальному исходу. Если отек языка, голосовой щели или гортани угрожает развитием обструкции дыхательных путей, необходима адекватная неотложная терапия, включающая в себя подкожное введение раствора эпинефрина (адреналина) 1: 1000 (0,3-0,5 мл).
При лечении ингибиторами АПФ описаны также случаи ангионевротического отека кишечника. У пациентов отмечали боль в области живота (с /без тошноты и рвоты); в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и нормальной активностью С-1 эстеразы. Диагноз устанавливали с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового обследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, принимающих ингибиторы АПФ, при установлении дифференцированного диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
Больные, которые перенесли ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, могут иметь риск его развития при лечении препаратами этой группы.
Проведение десенсибилизирующей терапии:
У больных, получающих ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых (осы, пчелы), могут развиваться стойкие анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Временное прекращение приема ингибитора АПФ способствует регрессии симптомов, однако они могут возникать вновь при возобновлении терапии ингибиторами АПФ.
Гемодиализ:
Анафилактоидные реакции могут также развиваться при применении ингибиторов АПФ у больных, которым проводили аферез липопротеидов низкой плотности с применением декстран сульфата или больных, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран, таких как полиакрилнитриловые.
Необходимо применять альтернативную гипотензивную терапию или использовать другие мембраны для гемодиализа.
Артериальная гипотензия:
Препарат Аккузид® может вызывать преходящую артериальную гипотензию, однако не чаще, чем при монотерапии компонентами, входящими в состав препарата. Симптоматическая артериальная гипотензия редко встречается при лечении хинаприлом больных с неосложненной артериальной гипертензией, однако она может развиваться в результате терапии ингибиторами АПФ у больных со сниженным ОЦК, например, после предшествующей терапии диуретиками, при соблюдении диеты с ограничением поваренной соли или при проведении гемодиализа. В случае появления симптоматической артериальной гипотензии, пациенту следует принять горизонтальное положение и провести ему внутривенную инфузию с применением 0,9 % раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата Аккузид®, однако в подобных случаях целесообразно снизить его дозу.
Хроническая сердечная недостаточность:
У больных с хронической сердечной недостаточностью с и/или без почечной недостаточности, терапия ингибитором АПФ по поводу артериальной гипертензии может привести к чрезмерному снижению АД, которое может сопровождаться олигурией, азотемией и, в редких случаях, острой почечной недостаточностью и даже летальным исходом. Лечение таких больных препаратом Аккузид® следует начинать под тщательным медицинским контролем и наблюдением в течение первых 2 недель терапии и при увеличении дозы препарата.
Агранулоцитоз:
В редких случаях терапия ингибиторами АПФ может сопровождаться развитием агранулоцитоза и подавлением функции костного мозга у больных с неосложненной артериальной гипертензией, но, чаще, у пациентов с нарушениями функции почек, особенно с заболеваниями соединительной ткани. В этих случаях следует контролировать число лейкоцитов в крови.
При появлении любых симптомов инфекции (например, боль в горле,, лихорадка) больным следует немедленно обратиться к врачу, так как они могут быть проявлением нейтропении.
Системная красная волчанка:
Тиазидные диуретики могут иногда вызывать обострение течения системной красной волчанки.
Функция почек:
Препарат Аккузид® не рекомендуется применять у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин), т.к. тиазидные диуретики способствуют прогрессированию азотемии и обладают кумулятивным эффектом при длительном применении у таких пациентов. Препаратами выбора у данной группы пациентов, получающих терапию хинаприлом, являются «петлевые» диуретики. По этой причине не следует применять фиксированную комбинацию гидрохлоротиазид/хинаприл у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).
Т1/2 хинаприлата увеличивается при снижении КК. Больным с КК менее 60 мл/мин, но более 30 мл/мин хинаприл следует назначать в более низкой начальной дозе. У таких пациентов дозу препарата Аккузид® следует увеличивать с учетом клинического состояния пациента, при регулярном контроле функции почек, хотя в клинических исследованиях не было отмечено дальнейшего ухудшения функции почек при лечении препаратом Аккузид®.
У больных артериальной гипертензией без явных признаков исходного нарушения сосудов почек при применении хинаприла, особенно в сочетании с диуретиком, отмечено повышение концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, которое обычно было слабо выраженным и преходящим. Подобные изменения наиболее вероятны у больных с исходными нарушениями функции почек. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата Аккузид®. У всех больных артериальной гипертензией следует контролировать функцию почек.
Влияние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):
У некоторых пациентов подавление активности РААС может привести к нарушению функции почек. У больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью функция почек зависит от активности РААС, поэтому лечение ингибиторами АПФ, включая хинаприл, может привести к олигурии и/или прогрессирующей азотемии, а в редких случаях, к острой почечной недостаточности и/или летальному исходу.
Стеноз почечной артерии:
В клинических исследованиях у больных артериальной гипертензией с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, при лечении ингибиторами АПФ в некоторых случаях наблюдалось повышение концентрации азота мочевины и креатинина в сыворотке крови. Эти изменения практически всегда обратимы и проходили после отмены ингибитора АПФ и/или диуретика. В подобных случаях в течение первых нескольких недель лечения препаратом Аккузид® необходим контроль функции почек.
Нарушение функции печени:
Препарат Аккузид® следует применять с осторожностью у больных с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, так как небольшие нарушения водно-электролитного баланса крови могут вызывать развитие «печеночной» комы.
Водно-электролитный баланс крови:
С целью выявления возможных нарушений водно-электролитного баланса крови необходимо регулярно контролировать содержание электролитов в сыворотке крови. У больных, получающих монотерапию хинаприлом, как и другими ингибиторами АПФ, может повышаться содержание калия.
Калий сыворотки крови:
Гиперкалиемия (>5,8 ммоль/л) отмечалась примерно у 2% больных, принимавших хинаприл, но в большинстве случаев это отклонение являлось единичным и проходило в ходе дальнейшей терапии. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: нарушения функции почек, сахарный диабет и одновременный прием калийсберегающих диуретиков, препаратов калия и/или заменителей соли, содержащих калий. Одновременный прием калийсберегающих диуретиков с препаратом Аккузид®, в состав которого входит тиазидный диуретик, не рекомендуется. Лечение тиазидными диуретиками наоборот сопровождается гипокалиемией, гипонатриемией и гипохлоремическим алкалозом. Эти нарушения иногда проявляются следующими симптомами: сухостью слизистой оболочки полости рта, жаждой, слабостью, вялостью, сонливостью, беспокойством, мышечной слабостью, мышечной болью или спазмом, снижением АД, олигурией, тахикардией, тошнотой, спутанностью сознания, судорогами и рвотой.
Гипокалиемия может также усиливать токсический эффект сердечных гликозидов. Риск гипокалиемии повышен при циррозе печени, форсированном диурезе, неадекватном применении препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, сопутствующей терапии глюкокортикостероидами или кортикотропином (АКТГ). У большинства пациентов следует ожидать уравновешивание противоположных эффектов хинаприла и гидрохлоротиазида в отношении содержания калия в сыворотке крови.
В отдельных случаях эффект одного компонента препарата Аккузид® может преобладать над другим. До начала и во время лечения препаратом Аккузид® следует периодически контролировать содержание электролитов с целью выявления возможных нарушений водно-электролитного баланса.
Дефицит хлоридов, связанный с терапией тиазидным диуретиком, обычно слабо выражен и лишь в исключительных случаях требует соответствующего лечения (например, при заболеваниях печени и/или почек).
Гипонатриемия:
В жаркую погоду у больных с периферическими отеками может развиться гипонатриемия. Таким больным скорее показано ограничение употребления жидкости, а не увеличение употребления поваренной соли, за исключением случаев, когда гипонатриемия угрожает жизни. При гипонатриемии необходима адекватная заместительная терапия.
Гипокальциемия:
Тиазидные диуретики снижают выведение кальция почками.
Паращитовидные железы:
В редких случаях у больных, получавших длительную терапию тиазидными диуретиками, развивались изменения со стороны паращитовидных желез, сопровождавшиеся гиперкальциемией и гипофосфатемией. Более серьезные осложнения гиперпаратиреоза (нефролитиаз, резорбция костной ткани и пептическая язва) не описаны. Перед проведением исследования функции паращитовидных желез тиазидные диуретики необходимо отменить.
Магний:
Тиазидные диуретики увеличивают выведение магния почками и могут вызывать гипомагниемию.
Глюкоза:
Тиазидные диуретики могут снижать толерантность к глюкозе и повышать сывороточные концентрации холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты. Эти изменения обычно слабо выражены, однако у пациентов группы риска тиазидные диуретики могут спровоцировать обострение течения подагры или сахарного диабета.
Терапия ингибиторами АПФ может сопровождаться развитием гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь. При лечении больных сахарным диабетом может потребоваться более тщательное наблюдение и коррекция дозы гипогликемических средств.
Кашель:
При лечении ингибиторами АПФ, включая хинаприл, отмечали развитие кашля. В типичном случае он является непродуктивным, стойким и проходит после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует учитывать его возможную связь с применением ингибиторов АПФ.
Хирургическое вмешательство:
У больных, которым проводится хирургическое вмешательство или общая анестезия, ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью, так как они блокируют образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторной секрецией ренина. Это может привести к артериальной гипотензии, которую устраняют путем увеличения ОЦК. В случае хирургического вмешательства пациент должен предупредить врача-анестезиолога, о том, что он принимает ингибитор АПФ.
ОЦК:
Больных необходимо предупреждать о том, что недостаточное потребление жидкости, повышенное потоотделение может привести к чрезмерному снижению АД за счет снижения ОЦК. Другие причины снижения ОЦК, такие как рвота или диарея, также могут привести к резкому падению АД.
Влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, особенно в начале лечения препаратом Аккузид®.